Las operaciones policiales realizadas recientemente en las llamadas ‘crackolandias’ de São Paulo y Río de Janeiro, en las que las autoridades detuvieron cerca de una centena de personas para luego enviarlas a abrigos públicos o a la cárcel, reflejan la improvisación del abordaje al uso callejero de crack en las capitales brasileñas.

Estas acciones fueron criticadas como “pirotecnias” por el propio coordinador del Área Técnica de Salud Mental del Ministerio de Salud, Pedro Gabriel Delgado (extremo izquierdo de la mesa en la foto) durante el seminario Crack: repensando las estrategias de atención a la salud, realizado por la ONG brasileña Viva Rio. Rubem César Fernandes, director ejecutivo de la organización, explicó que remover a usuarios de crack de un determinado punto no soluciona nada pues ellos y otros usuarios vuelven al lugar. “Necesitamos una estrategia de salud basada en una aproximación con quienes usan la droga. Si no se crea confianza, los usuarios simplemente se esconden pero el problema continua”, dijo.

Además de criticar el abordaje policial del asunto, los participantes del Seminario, concordaron en que la existencia de ‘crackolandias’ son síntomas graves de las condiciones insalubres y peligrosas en que habitantes de la calle –entre ellos muchos menores de edad- están usando la droga. Orlando Zaccone, coordinador general del Control de Presos de la Policía Civil de Río de Janeiro explicó que hay 36 de estos puntos de venta y consumo en Río de Janeiro y que las características de estos espacios son favorables al abuso sexual, la explotación de menores y el contagio de VIH/sida y tuberculosis, entre otras enfermedades.

La existencia misma del término ‘crackolandia’ desconcertó principalmente a los invitados de fuera de Brasil, pues según ellos refleja la visión excluyente y simplificadora con que la sociedad está estigmatizando el asunto. Partiendo de la base de que el usuario de crack es reconocido como un paciente del sistema de salud y no como un delincuente, el Seminario de dos días lidió con una pregunta básica: cómo atender a los usuarios de crack de las zonas más vulnerables de las ciudades a través de la red pública de salud.

Las diversas exposiciones condujeron a propuestas como: aproximarse a los usuarios y establecer relaciones de confianza con ellos; integrar los diversos sectores del sistema de salud para que aborden cada caso de crack desde distintos saberes pero de manera integrada y hacer un uso más eficiente de los recursos disponibles de la red de salud, todo ello orientado a objetivos realistas como disminuir la frecuencia de uso de la droga o mejorar las condiciones de consumo del crack, en lugar de aspirar a la abstinencia total.

La representante del Ministerio de Justicia, Suelen da Silva Sales, (foto arriba) recordó que el presidente Lula acaba de lanzar el Plan Integrado de Enfrentamiento al Crack, Piec. El plan tiene un fuerte componente punitivo enfocado en reducir la oferta a través de un mejor control de las fronteras con países proveedores de la droga; sin embargo, también reconoce la importancia de acercarse a los usuarios a través del sistema de salud y ofrecerles tratamiento. El Piec destinó 410 millones de reales para atención al crack en 2010.

La voz de la experiencia

Países que en el pasado han enfrentado un consumo de crack de proporciones similares, como Canadá y Estados Unidos, tienen mucho que aportar, aunque las soluciones locales deban responder a las particularidades del caso brasileño. Pero en cualquiera de los casos, y como fue reconocido por Delgado y los demás representantes de entidades oficiales brasileñas que participaron en el Seminario, perseguir y castigar a los usuarios no rinde buenos frutos.

Kevin Irwin (foto) pasó 8 años investigando sobre prevención de VIH/Sida en Yale University y luego se dedicó a llevar a la práctica programas de prevención de contagio en Estados Unidos, India y Rusia. Además de trabajar con usuarios de drogas, acaba de terminar su segundo año en el programa de Salud Comunitaria de Tufts University en Boston y su experiencia lo ha llevado a la conclusión de que la prohibición punitiva, utilizada en los años ochenta ante el ‘boom del crack’ en su país, fue nefasta para las comunidades que se depararon de frente contra el fenómeno.

“En Estados Unidos se crearon penas más severas para usuarios de crack que para usuarios de cocaína lo que institucionalizó una diferencia entre usuarios” dice Irwin. Los medios se dedicaron a estigmatizar a quienes consumían la droga lo que alimentó el enfoque punitivo evitando que llegar a estas personas una ayuda de salud y esto se reflejó en el arresto de un mayor número de personas pobres y negras, pues éstas comunidades tenían menos poder adquisitivo y estaban más expuestas al crack que a la cocaína.

“No estábamos preparados para la llegada del crack  no teníamos un sistema de salud integrado y la única área con buen financiamiento era la de seguridad. En consecuencia, la respuesta fue una fuerte represión policial. Cuando comenzó la expansión del VIH/Sida se implementaron programas de reducción de daños, como el intercambio de jeringas entre usuarios de drogas como heroína. Pero para el crack no había nada. Sin embargo, la aceptación social que tuvo el intercambio de jeringas ayudó a mostrar los avances en salud que se podían traer a través de la reducción de daños”, dice Iwin.

Dada la importante experiencia brasileña en desacelerar el contagio del VIH/Sida a través de campañas, suministro de preservativos e intercambio de jeringas, Iriwn sugirió aprovechar los buenos resultados obtenidos para explicar a la población los beneficios de las políticas de reducción de daños y la manera como podrían ayudar a usuarios de todas las drogas, legales e ilegales.

La experiencia canadiense es otro aporte importante. Walter Cavalieri (foto abajo) es el fundador de la Fuerza de Tarea de Reducción de Daños de Toronto y ha trabajado hombro a hombro con los usuarios de drogas durante 20 años. Cavalieri explica que después de un largo período de castigo a las drogas, Canadá adoptó una política que ha resultado más eficiente. “De una ‘sociedad libre de drogas’ Canadá pasó a aspirar a una sociedad libre de los daños producidos por el uso de alcohol y otras drogas, pues entendió que una sociedad libre de drogas, no existe”.

En consecuencia, el programa de atención a usuarios de crack en Toronto tiene como objetivo principal establecer una relación con la gente que usa crack y ayudarle a conectarse con los servicios sociales y de salud, así como ayudar a reducir el esparcimiento de las enfermedades contagiosas como HIV/Aids y hepatitis.

“En cuanto a lo que se ha recopilado como mejores prácticas en Canadá, encontramos cinco componentes comunes a todas esas experiencias: distribución de instrumentos usados para el uso del crack con el objetivo de reducir el uso compartido de los mismos; educación y consejería sobre cómo reducir comportamientos riesgosos asociados con fumar crack; remisiones hacia un amplio espectro de servicios sociales y de salud; desarrollo de habilidades entre proveedores de servicios e identificación y respuesta a asuntos relacionados al crack, entre sus pacientes y los vecinos de estos pacientes”, explica Cavalieri.

Para concluir, Irwin sugiere que cualquiera que sea el plan que Brasil adopte, debe buscar metas realistas. “Aspirar a la abstinencia de usuarios de crack no es una meta realista. En Estados Unidos ha funcionado mejor buscar objetivos concretos y alcanzables, como disminuir la frecuencia con que se usa la droga, aumentar el uso seguro de la droga, construir confianza entre los profesionales de salud y el usuario de la droga; generar condiciones de vida digna para las personas expuestas a la droga y responder con propuestas particulares a las necesidades específicas de cada comunidad en la que hay consumo de la droga”.

Las políticas de salud, considera Irwin, deben estar integradas entre sí y deben ser aplicadas de manera intersectorial. Los usuarios de la droga deben hacer parte de los comités en los que se decide cómo lidiar con los usuarios de drogas. El estado debe abordar los determinantes sociales que potencian el uso de una determinada droga y por último, también, debe estar presente el policiamento en la comunidad.

Realidad brasileña

En la teoría, el usuario de crack en Brasil está cobijado por el sistema de salud. En la práctica, los prejuicios, la falta de formación y el miedo todavía dominan las relaciones entre quienes utilizan crack y quienes ofrecen asistencia médica.

La campaña recientemente lanzada por el Ministerio de Salud “el crack mata” es un ejemplo de la ambigüedad entre acoger y desahuciar a los usuarios de la droga. El mismo Delgado (foto abajo) reconoció que la campaña refleja la dificultad del debate del tema inclusive al interior del sistema de salud. “Un mensaje como esos deja a todo el mundo impotente, enreda mucho más de lo que ayuda”, admitió.

Por eso, entre sus propuestas está la capacitación de los agentes comunitarios del Programa Salud de la Familia que tiene 30 mil equipos en todo el país y que es la unidad mínima de todo el sistema de salud y la más cercana a la comunidad. “Las campañas de formación con los agentes comunitarios, que son a la vez parte de los equipos de salud y parte de la comunidad donde se presenta el consumo y venta del crack, tiene que tener dos componentes: primero, debemos trabajar los estigmas sobre las drogas y segundo, tenemos que instruirlos para que puedan lidiar con el impacto de la droga en su comunidad y con el impacto de su trabajo como agentes de salud”.

El funcionario resaltó la importancia de activar los distintos niveles del Sistema de Salud para que los usuarios sean remitidos al sector que realmente puede ayudarles. Esto se resume en integrar y coordinar los sectores de servicio social, salud física, salud mental y comunidad. Por ejemplo, criticó el uso y abuso de lechos de hospitales para internación de usuarios de drogas pues por un lado, un tratamiento efectivo para un problema de adicción no pasa por la internación y la abstinencia obligatoria y por otro, existen estancias más apropiadas para relacionarse con el usuario.

Delgado explicó que dentro de las comunidades existen los Centros de Atención Psicosocial, Caps, y que esta infraestructura está diseñada para atender a los pacientes en su entorno, de manera ambulatoria y estableciendo una relación entre paciente y profesional. Además, subrayó la importancia de integrar el trabajo entre los CAPS y las unidades del Programa Salud de la Familia.

“La atención básica primaria tiene gran potencial. Si no llegamos cerca de las personas, si no trabajamos donde ellas viven no vamos a lograr nada. Claro está que para lograrlo tenemos el enorme desafío de capacitar a los agentes de salud con referencia a las drogas. Tenemos que entender que los agentes comunitarios están dentro de las comunidades, conviven con el problema de la venta y el consumo de la droga y que debemos ofrecerles respaldo e información para sientan que no están actuando solos”, puntualizó Delgado.

Otras instancias, más allá de los centros de atención en las comunidades y los hospitales generales son los consultorios callejeros y los puntos de acogimiento. En ambos, el objetivo es ofrecer un punto de contacto con personas que usan drogas y están en las calles o no quieren o no pueden ir a sus casas. Los abrigos ofrecen un entorno digno, pero en ningún caso se harán internaciones obligatorias o se impondrá la abstinencia.

Una muestra de este tipo de centros de acogimiento es la Embajada de la Libertad, un centro de acogimiento que lleva 6 meses funcionando en Jacarezinho, zona norte de Río de Janeiro. Según explicó Fernando William, Secretário Municipal de Asistencia Social de la ciudad, éste es un modelo que va a ser replicado en otras partes de la ciudad y que está basado en el respeto a las decisiones del usuario de crack.

“Es un lugar de puertas abiertas 24 horas para menores de edad. El menor puede entrar y salir cuando quiera. La idea, al ofrecerles abrigo, comida, baño, orientación y acogimiento es crear un vínculo con ellos y en la medida en que surja en ellos el deseo de recibir un tratamiento, de dejar de usar la droga, encaminarlos a la red de salud pública”, explica William.

La sicóloga especializada en sicoanálisis, sicología social y ciencias sociales Andrea Domanico, (foto) exbecaria Fulbright y actual becaria del Hospital John Hopkins para investigación en salud pública, defiende que la sociedad brasileña debe tener una discusión honesta que empiece por derrumbar los mitos que segregan a los usuarios de crack del resto de la sociedad.

“La campaña oficial basada en el mensaje ‘crack mata… crack, ni pensar’ es un atropello contra los usuarios de crack y sus familias. En los mismos servicios de salud, cuando llega un usuario de crack, éste es visto como una rata, un ser que se mueve en entre el mugre, vive en la suciedad. Nuestra función como trabajadores de la salud es hacer que esos chicos dejen de ser ratas para la sociedad", enfatizó Domanico.Y el gobierno tiene que garantizar que el Sistema Único de Salud, del cual Brasil se enorgullece tanto por ser ‘el mayor sistema de salud pública’ del mundo realmente garantice sus principios de universalidad,  y equidad”, argumentó Domanico.

A la izquierda, póster de la campaña masiva del Ministerio de Salud de Brasil, criticada por varios participantes del seminario, entre ellos Domanico para quien un mensaje más proactivo sería algo así como "crack, vamos a pensar para actuar". Representantes de entidades oficiales que participaron en el encuentro reconocieron que no es el mensaje adecuado y que éste refleja la dificultad de debatir el tema, inclusive al interior del sistema de salud.

 Fotos: Wálter Mesquita